Klaim ke BPJS Kesehatan adalah salah satu sumber pendapatan utama banyak rumah sakit. Karena itu, kelengkapan berkas, ketepatan koding diagnosis, dan kecepatan pengajuan klaim sangat memengaruhi arus kas rumah sakit.
Artikel ini menjelaskan pengertian INA-CBG, alur klaim lewat E-Klaim, verifikasi digital, penyebab klaim tertunda, dan peran SIMRS dalam mengurangi kesalahan.
Baca Juga: Integrasi SIMRS dengan BPJS dan SATUSEHAT: Panduan untuk Rumah Sakit
Apa Itu INA-CBG?
INA-CBG adalah metode pembayaran klaim untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL) dalam program JKN. Pembayarannya berupa paket tarif berdasarkan diagnosis dan tindakan, bukan per item layanan. Menurut Badan Kebijakan Pembangunan Kesehatan Kemenkes, pengajuan klaim INA-CBG membutuhkan pengkodean diagnosis dengan ICD-10 dan tindakan dengan ICD-9-CM yang benar.
Dua regulasi yang menjadi rujukan adalah Permenkes Nomor 3 Tahun 2023 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, dan Permenkes Nomor 26 Tahun 2021 tentang Pedoman INA-CBG. Keduanya tercatat berlaku di database peraturan pemerintah pada saat artikel ini ditulis.
Perlu diketahui pula bahwa, menurut pemberitaan Antara pada September 2026, Kemenkes sedang menyiapkan pergeseran pembiayaan JKN dari INA-CBG ke iDRG, tanpa jadwal yang dipastikan. Untuk saat ini, INA-CBG tetap menjadi acuan klaim.
Apa Itu Aplikasi E-Klaim?
Aplikasi E-Klaim dikelola oleh Kementerian Kesehatan, tepatnya tim teknis INA-CBG (Indonesia Casemix Center), bukan oleh BPJS Kesehatan. Aplikasi ini dipakai rumah sakit untuk mengelompokkan (grouping) data klaim berdasarkan kode diagnosis dan tindakan. Portal resminya menyediakan manual web service E-Klaim yang menjadi dasar bagi SIMRS untuk melakukan bridging. Sebaliknya, VClaim adalah layanan milik BPJS yang dipakai untuk kepesertaan dan penerbitan SEP.
Alur Klaim Secara Umum
- SEP diterbitkan saat pasien didaftarkan, biasanya lewat VClaim.
- Pelayanan diberikan dan seluruh tindakan serta hasil pemeriksaan dicatat di rekam medis.
- Koding diagnosis dan tindakan dengan ICD-10 dan ICD-9-CM.
- Grouping di E-Klaim untuk menentukan paket tarif.
- Pengajuan klaim ke BPJS Kesehatan beserta berkas pendukung.
- Verifikasi oleh BPJS Kesehatan, lalu pembayaran setelah klaim dinyatakan layak.
Urutan di atas adalah alur umum yang konsisten dengan sumber-sumber resmi dan akademik, bukan satu dokumen resmi yang memuat tepat enam langkah tersebut.
Batas Waktu Klaim
Menurut Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 7 Tahun 2018, fasilitas kesehatan mengajukan klaim secara kolektif, berkala, dan lengkap setiap bulan. BPJS menerbitkan berita acara kelengkapan berkas paling lama 10 hari setelah pengajuan, pembayaran dilakukan paling lambat 15 hari setelah berita acara, dan klaim harus diajukan paling lama 6 bulan setelah pelayanan selesai. Ketentuan ini kami rujuk dari salinan peraturan di situs pihak ketiga, jadi pastikan Anda memeriksa teks resmi dan perjanjian kerja sama rumah sakit Anda, karena ketentuan dapat berubah.
Butuh solusi digital untuk bisnis Anda?
Verifikasi Digital Klaim (e-Vedika)
BPJS Kesehatan memulai Verifikasi Digital Klaim (Vedika) untuk seluruh FKRTL sejak 1 Mei 2018. Tujuannya mempercepat verifikasi dan mengurangi klaim pending. Dengan mekanisme ini, berkas klaim disiapkan secara digital sehingga rumah sakit perlu memastikan kelengkapan berkas elektronik sejak awal.
Penyebab Klaim Tertunda atau Bermasalah
Sejumlah penelitian di rumah sakit menyebut penyebab yang berulang, antara lain berkas tidak lengkap, koding yang tidak tepat, tidak adanya pemeriksaan penunjang, dan tidak adanya bukti terapi. Persentasenya berbeda di tiap rumah sakit, sehingga angka spesifik tidak bisa digeneralisasi.
Bagaimana SIMRS Membantu Proses Klaim
Beberapa peran berikut merupakan penalaran logis dari cara kerja klaim, bukan klaim dari satu sumber tunggal:
- Dukungan koding: daftar pilihan ICD-10 dan ICD-9-CM serta validasi sebelum grouping.
- Cek kelengkapan berkas: checklist dokumen wajib dan berkas digital sehingga berkas lengkap sebelum diajukan.
- Bridging: koneksi ke VClaim dan web service E-Klaim yang menghilangkan input ganda dan ketidakcocokan data SEP.
- Jejak audit: riwayat perubahan data yang memudahkan penelusuran bila ada sengketa klaim.
Kualitas klaim sangat bergantung pada kelengkapan rekam medis elektronik, sehingga pengisian rekam medis yang disiplin adalah fondasinya. Sekawan Media mengembangkan aplikasi rumah sakit (SIMRS) yang dapat disesuaikan dengan alur klaim rumah sakit Anda. Konsultasikan kebutuhan Anda bersama tim kami.
Kesimpulan
Klaim BPJS yang lancar bergantung pada koding yang tepat, berkas yang lengkap, dan pengajuan yang tepat waktu. SIMRS yang terhubung dengan VClaim dan E-Klaim membantu mengurangi kesalahan manual. Karena regulasi dan mekanisme klaim dapat berubah, termasuk rencana peralihan ke iDRG, selalu rujuk ketentuan terbaru dari BPJS Kesehatan dan Kemenkes.
FAQ
Apa itu INA-CBG?
INA-CBG adalah metode pembayaran klaim untuk FKRTL dalam program JKN berupa paket tarif berdasarkan diagnosis dan tindakan, yang mensyaratkan koding ICD-10 dan ICD-9-CM yang benar.
Apa bedanya E-Klaim dan VClaim?
E-Klaim adalah aplikasi milik Kementerian Kesehatan untuk grouping klaim INA-CBG, sedangkan VClaim adalah layanan milik BPJS Kesehatan untuk kepesertaan dan penerbitan SEP.
Apa saja alur klaim BPJS di rumah sakit?
Secara umum: penerbitan SEP, pemberian pelayanan, koding diagnosis dan tindakan, grouping di E-Klaim, pengajuan klaim, verifikasi BPJS, lalu pembayaran.
Apa penyebab klaim BPJS tertunda?
Penelitian di rumah sakit menyebut berkas tidak lengkap, koding tidak tepat, tidak adanya pemeriksaan penunjang, dan tidak adanya bukti terapi sebagai penyebab yang berulang.
Bagaimana SIMRS membantu klaim BPJS?
SIMRS membantu lewat dukungan koding, checklist kelengkapan berkas, bridging ke VClaim dan E-Klaim, serta jejak audit yang memudahkan penelusuran data.
Punya kebutuhan aplikasi, website, atau sistem untuk bisnis Anda?
Sekawan Media menyediakan layanan pengembangan aplikasi, website, sistem informasi, hingga infrastruktur IT - dari pemetaan kebutuhan sampai implementasi. Ceritakan kebutuhan Anda, tim kami akan bantu mencarikan solusinya.
